复杂系统故障面面观 （这篇短文讨论了故障的性质、如何评估故障、如何推断故障肇因，以及由此引出的有关病患安全的新的认识） Richard I. Cook, MD 芝加哥大学认知技术实验室 点击此处下载原文（PDF格式） 复杂系统本质上都是高风险系统。 各种备受瞩目的复杂系统（如交通系统、医疗系统、电力系统等）都是高风险系统，这是它们固有的内在属性。尽管... [阅读全文]

实际上是划分子系统，BSP方法是根据信息的产生和使用来划分子系统的，它尽量把信息产生的企业过程和使用的企业过程划分在一个子系统中，从而减少了子系统之间的信息交换。具体的作法是用U／C图，U表示使用（Use),C表示产生（(Create)见图3-2-10所示。 （Use/Create） 矩阵图 图3-2-10 U/C矩阵 这个图的左列是企业过程，最上一行列出数据类，如果某... [阅读全文]